Krwiak podkosmówkowy w ciąży – objawy, leczenie i rokowania

Widok krwi w ciąży jest zawsze przerażający. Na szczęście w większości przypadków krwiak w macicy nie oznacza końca ciąży – bardzo często wchłania się samoistnie i nie prowadzi do poważnych powikłań. Warto jednak wiedzieć, czym jest krwiak podkosmówkowy, jak go rozpoznać i kiedy wymaga leczenia.

Czym jest krwiak podkosmówkowy?

Krwiak podkosmówkowy to nagromadzenie krwi między ścianą macicy a kosmówką – zewnętrzną błoną otaczającą rozwijający się zarodek lub płód. Powstaje najczęściej w wyniku częściowego oddzielenia kosmówki od ściany macicy, co prowadzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych i gromadzenia się krwi.

To jedna z najczęstszych nieprawidłowości widocznych w badaniu USG we wczesnej ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze. Samo pojawienie się krwiaka nie oznacza jeszcze, że ciąża jest zagrożona. Istotne znaczenie mają jednak jego wielkość, lokalizacja i dynamika zmian.

Objawy krwiaka podkosmówkowego w ciąży

Krwiak podkosmówkowy może przez długi czas nie dawać żadnych objawów – część zmian wykrywa się przypadkowo podczas rutynowego badania ultrasonograficznego. Gdy objawy się pojawiają, najczęściej są to:

• krwawienie z dróg rodnych – od lekkiego plamienia po bardziej obfite krwawienie,
• skurcze lub uczucie napięcia w podbrzuszu,
• bóle w dolnej części brzucha,
• nawracające brunatne plamienie przez kilka tygodni.

Krwiak może początkowo rozwijać się bezobjawowo, a krwawienie pojawia się dopiero wtedy, gdy część zgromadzonej krwi zaczyna się opróżniać. Nie zawsze jest to jednorazowy epizod – część krwi wydostaje się na zewnątrz, a część stopniowo wchłania się przez organizm. Dlatego przedłużające się plamienie jest dość typowym obrazem klinicznym krwiaka podkosmówkowego.

Diagnostyka krwiaka podkosmówkowego

Podstawą diagnostyki jest badanie USG. Pozwala ono wykryć krwiaka, ocenić jego wielkość i lokalizację względem zarodka, płodu oraz miejsca tworzenia się łożyska.

W praktyce klinicznej wielkość krwiaka ocenia się indywidualnie podczas badania ultrasonograficznego. Niektóre źródła odnoszą ją do objętości worka owodniowego:

• mały krwiak – mniej niż 20% objętości worka owodniowego,
• średni krwiak – 20–50% objętości worka owodniowego,
• duży krwiak – powyżej 50% objętości worka owodniowego.

Znaczenie ma również lokalizacja zmiany. Krwiaki znajdujące się w okolicy przyszłego łożyska mogą wiązać się z większym ryzykiem powikłań, ponieważ mogą zaburzać przepływ tlenu i składników odżywczych do płodu.

Standardem postępowania jest regularne monitorowanie krwiaka podczas kolejnych badań USG.

Przeczytaj również o pępowinie dwunaczyniowej: https://niebieskiepudelko.pl/pepowina-dwunaczyniowa/

Rokowania – czy krwiak w ciąży jest niebezpieczny?

W większości przypadków krwiak podkosmówkowy wchłania się samoistnie przed połową ciąży. Kobiety, u których rozpoznano krwiaka między 6. a 12. tygodniem ciąży, bardzo często w okolicach 18.–20. tygodnia nie mają już widocznych zmian w badaniu USG.

Rokowania zależą przede wszystkim od wielkości i lokalizacji krwiaka oraz etapu ciąży, na którym się pojawił. Małe i średnie krwiaki podkosmówkowe, zlokalizowane z dala od miejsca tworzenia się łożyska, rzadko prowadzą do poważnych powikłań.

Duży krwiak może zwiększać ryzyko poronienia, przedwczesnego porodu, przedwczesnego oddzielenia łożyska lub zaburzeń wzrastania płodu.

Krwiaki pojawiające się we wczesnym etapie ciąży wymagają szczególnie uważnego monitorowania i pozostawania w kontakcie z lekarzem prowadzącym.

Leczenie krwiaka podkosmówkowego w ciąży

Leczenie krwiaka podkosmówkowego pozostaje trudnym zagadnieniem współczesnego położnictwa. Obecnie nie istnieje terapia o jednoznacznie potwierdzonej skuteczności w bezpośrednim zmniejszaniu krwiaka. Większość działań ma charakter zachowawczy i koncentruje się na ograniczaniu ryzyka powikłań.

Progesteron

Progesteron, najczęściej w postaci preparatów dopochwowych, bywa stosowany u kobiet z krwawieniem we wczesnej ciąży. Lek ma na celu stabilizację endometrium i ograniczenie czynności skurczowej macicy. Jego skuteczność w leczeniu samego krwiaka pozostaje jednak przedmiotem dyskusji.

Dydrogesteron

Niektóre badania sugerują, że dydrogesteron może zmniejszać ryzyko utraty ciąży u części pacjentek z krwiakiem podkosmówkowym. Decyzję o leczeniu zawsze podejmuje lekarz prowadzący na podstawie indywidualnej sytuacji klinicznej.

Oszczędzający tryb życia

Pacjentka z rozpoznanym krwiakiem podkosmówkowym zazwyczaj otrzymuje zalecenie ograniczenia wysiłku fizycznego, unikania dźwigania, współżycia i silnego stresu.

Reżim łóżkowy jest czasami rekomendowany, choć jego skuteczność w zapobieganiu poronieniu nie została jednoznacznie potwierdzona naukowo. Krótkotrwały odpoczynek może jednak być pomocny przy nasilonych krwawieniach.

Hospitalizacja jest konieczna przy obfitym krwawieniu, nasilonych skurczach macicy lub konieczności monitorowania stanu ciężarnej w warunkach szpitalnych.

Powikłania krwiaka podkosmówkowego

W przypadku krwiaka podkosmówkowego, który powiększa się lub nie wchłania się samoistnie, ryzyko powikłań staje się większe. Do najpoważniejszych należą:

• samoistne poronienie, szczególnie przy dużym krwiaku w pierwszym trymestrze,
• przedwczesny poród,
• przedwczesne oddzielenie łożyska,
• zahamowanie wzrastania płodu wynikające z zaburzonego przepływu tlenu i składników odżywczych.

Ryzyko powikłań wzrasta, gdy krwiak pojawia się bardzo wcześnie, jest duży albo znajduje się blisko rozwijającego się łożyska. Taka ciąża wymaga regularnych kontroli i ścisłej opieki ginekologicznej.

Bibliografia:

My.clevelandclinic.org, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23511-subchorionic-hematoma

Archivesofmedicalscience.com, https://www.archivesofmedicalscience.com/How-does-subchorionic-hematoma-in-the-first-trimester-affect-pregnancy-outcomes-,113645,0,2.html

Ncbi.nlm.nih.gov, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559017/