Pęknięcie macicy podczas porodu. Wszystko, co warto wiedzieć

Pęknięcie macicy to jedno z najpoważniejszych powikłań położniczych – stan nagły bezpośrednio zagrażający życiu matki i dziecka. Choć w krajach rozwiniętych zdarza się rzadko, wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Warto wiedzieć, kto jest w grupie ryzyka, jakie są objawy pęknięcia macicy i jak wygląda leczenie.

Jak często zdarza się pęknięcie macicy?

Częstość pęknięcia macicy w krajach o wysokim poziomie opieki położniczej wynosi od 0,05 do 0,1% wszystkich porodów – czyli mniej więcej 1 przypadek na 1000–2000 porodów. W krajach o ograniczonym dostępie do opieki medycznej częstość ta jest znacznie wyższa i stanowi jeden z głównych powodów śmiertelności matek.

Pęknięcie macicy u kobiet bez wcześniejszych blizn na macicy jest bardzo rzadkie – zdecydowana większość przypadków dotyczy pacjentek z bliznami po poprzednim cięciu cesarskim lub innych zabiegach na macicy. Ryzyko pęknięcia macicy po CC przy próbie porodu siłami natury wynosi około 0,5–1% – co oznacza, że 99 na 100 kobiet po cesarskim cięciu może rodzić pochwowo bez tego powikłania.

Czym jest pęknięcie macicy i jak do niego dochodzi?

Pęknięcie macicy polega na przerwaniu ciągłości ściany macicy – mięśnia macicy, a często również otrzewnej trzewnej pokrywającej macicę. W zależności od głębokości rozróżnia się pęknięcie kompletne, obejmujące całą grubość ściany macicy z przerwaniem otrzewnej, oraz pęknięcie niekompletne (dekiscencja blizny), w którym mięsień macicy ulega przerwaniu, ale otrzewna pozostaje nienaruszona.

Do pęknięcia macicy dochodzi najczęściej w trakcie porodu, gdy czynność skurczowa macicy przekracza wytrzymałość ściany macicy – szczególnie w miejscu wcześniejszej blizny. Blizna po cięciu cesarskim lub po usunięciu mięśniaków macicy jest miejscem, w którym prawidłowy mięsień macicy został zastąpiony przez tkankę bliznowatą o mniejszej elastyczności i wytrzymałości na rozciąganie podczas skurczów macicy.

Czynniki ryzyka pęknięcia macicy

Znajomość czynników ryzyka pozwala personelowi medycznemu objąć odpowiednią opieką pacjentki szczególnie narażone na to powikłanie.

Najważniejsze czynniki ryzyka to:

• Blizna po cięciu cesarskim – to zdecydowanie najczęstszy czynnik ryzyka. Ryzyko pęknięcia macicy wzrasta wraz z liczbą poprzednich cięć cesarskich.
• Blizny po innych zabiegach na macicy – usunięcie mięśniaków macicy (miomektomia), zwłaszcza z wejściem do jamy macicy, perforacja macicy podczas zabiegu, plastyka macicy.
• Indukcja porodu – stosowanie prostaglandyn lub oksytocyny do wywołania lub nasilenia czynności skurczowej macicy u kobiet z bliznami na macicy zwiększa ryzyko pęknięcia.
• Nieprawidłowe położenie płodu i niewspółmierność porodowa – sytuacje, w których płód nie może przejść przez kanał rodny, powodują nadmierne skurcze macicy i wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego.
• Wielorództwo – wielorództwo może wiązać się z większym ryzykiem pęknięcia macicy, zwłaszcza przy współistnieniu innych czynników ryzyka.
• Stosowanie próżnociągu lub kleszczy – zabiegowe ukończenie porodu przy nieprawidłowym postępie może prowadzić do pęknięcia macicy.
• Samoistne pęknięcie macicy – rzadkie, może wystąpić bez wcześniejszych blizn na macicy, zazwyczaj przy bardzo intensywnej czynności skurczowej.

Objawy pęknięcia macicy – na co zwrócić uwagę

Objawy pęknięcia macicy pojawiają się nagle i narastają gwałtownie. Personel medyczny prowadzący poród jest wyczulony na ich wystąpienie, ale każda rodząca powinna wiedzieć, co może sygnalizować ten stan nagły.

Charakterystyczne objawy pęknięcia macicy to:

• Nagły, silny ból w podbrzuszu – często opisywany jako uczucie „rozerwania” lub nagłe przerwanie bólu porodowego, po którym pojawia się inny, rozlany ból w podbrzuszu i powłokach brzusznych.
• Nagłe ustąpienie skurczów macicy – po pęknięciu czynność skurczowa macicy może gwałtownie zmniejszyć się lub ustąpić.
• Nieprawidłowości w KTG – zapis czynności serca płodu wykazuje nagłe zwolnienie tętna płodu (bradykardię) lub inne niepokojące zmiany czynności serca. To często pierwszy uchwytny sygnał w warunkach szpitalnych.
• Krwawienie z dróg rodnych – może być zewnętrzne lub wewnętrzne, przy pęknięciu do jamy brzusznej krwawienie zewnętrzne bywa niewielkie, a krew gromadzi się w jamie otrzewnej.
• Objawy wstrząsu – nagłe pogorszenie stanu ogólnego pacjentki, bladość, zawroty głowy, spadek ciśnienia, przyspieszenie tętna.
• Zmiana pozycji płodu – przy pełnym pęknięciu macicy płód może przemieścić się do jamy brzusznej, co lekarz może wyczuć w badaniu zewnętrznym.

Zobacz również: pęknięcie krocza podczas porodu: https://niebieskiepudelko.pl/pekniecie-krocza-podczas-porodu/

Pęknięcie macicy w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży

Pęknięcie macicy kojarzy się przede wszystkim z porodem, ale może wystąpić również w trakcie ciąży – choć jest to znacznie rzadsze.

W pierwszym trymestrze pęknięcie macicy jest wyjątkowo rzadkie i dotyczy głównie ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim (ang. CSP – cesarean scar pregnancy), gdy zarodek implantuje się w bliźnie poprzedniego CC. Taka ciąża może prowadzić do pęknięcia macicy już we wczesnych tygodniach.

W drugim trymestrze pęknięcie macicy może wystąpić przy gwałtownym urazie brzucha lub – rzadko – samoistnie przy zaawansowanych zmianach w ścianie macicy po zabiegach. Często bywa mylone z innymi powikłaniami ciąży.

W trzecim trymestrze, przed rozpoczęciem porodu, ryzyko pęknięcia macicy wzrasta u kobiet z bliznami, szczególnie po wielu cięciach cesarskich, przy nieprawidłowym łożysku lub przy nadmiernym rozciągnięciu macicy (wielowodzie, ciąża mnoga).

Leczenie pęknięcia macicy

Pęknięcie macicy to stan nagły wymagający natychmiastowej interwencji chirurgicznej – każda minuta zwłoki zwiększa ryzyko dla życia matki i dziecka. Leczenie obejmuje zawsze pilne cięcie cesarskie w trybie nagłym lub laparotomię, jeśli do pęknięcia doszło poza porodem.

W trakcie operacji lekarz ocenia zakres uszkodzenia ściany macicy i podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu. Jeśli brzegi pęknięcia macicy są możliwe do zszycia, wykonuje się chirurgiczną naprawę ciągłości mięśnia macicy. Taka rekonstrukcja jest możliwa przy pęknięciach niepowikłanych, bez rozległej martwicy tkanek.

Gdy pęknięcie macicy jest rozległe, brzegi rany nie nadają się do zszycia lub doszło do masywnego krwawienia, które nie poddaje się kontroli – konieczna jest histerektomia, czyli usunięcie macicy. Histerektomia ratuje życie pacjentki, ale oznacza trwałą utratę możliwości zajścia w ciążę. Decyzja o zakresie operacji należy do lekarza i podejmowana jest śródoperacyjnie, w zależności od stanu rodzącej.

Równolegle prowadzone jest leczenie wstrząsu – przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych, stabilizacja parametrów życiowych i intensywna opieka pooperacyjna.

Pęknięcie macicy a kolejna ciąża

Możliwość zajścia w ciążę po pęknięciu macicy zależy od tego, czy macica została zachowana. Jeśli udało się ją zszyć i uniknąć histerektomii, kolejna ciąża jest możliwa – ale wymaga bardzo starannego planowania i prowadzenia.

Blizna po pęknięciu macicy jest miejscem o znacznie większym ryzyku ponownego pęknięcia w kolejnej ciąży niż standardowa blizna po cięciu cesarskim. Dlatego każda kolejna ciąża po pęknięciu macicy powinna być prowadzona jako ciąża bardzo wysokiego ryzyka, ze ścisłym monitorowaniem ściany macicy w okolicy blizny za pomocą USG. Poród po pęknięciu macicy odbywa się zawsze przez cięcie cesarskie – próba porodu siłami natury jest w tym przypadku przeciwwskazana.

Minimalny odstęp między pęknięciem macicy a kolejną ciążą to zazwyczaj 18–24 miesiące – czas potrzebny na pełne wygojenie i przebudowę blizny na macicy. Decyzję o planowaniu kolejnej ciąży pacjentka powinna zawsze omówić z położnikiem prowadzącym, który oceni stan blizny i ryzyko powikłań.

Bibliografia:

My.clevelandclinic.org, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24480-uterine-rupture

Pmc.ncbi.nlm.nih.gov, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11899631/

Mayoclinic.org, https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/labor-and-delivery/expert-answers/preventing-vaginal-tearing-during-childbirth/faq-20416226